청소년 체력증진 헬스소년&헬스소녀

프로그램 참가 신청서

(청소년수련활동인증제 제1165B01B-11744호)

이    름

생년월일

(만      세)

성   별

□ 남    □ 여

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❚개인정보 수집·이용

필수 수집항목	수집목적	보유 및 이용 기간
이름, 생년월일, 성별	프로그램 진행 시 필요 프로그램 대상자 여부 확인을 위한 목적	해당 프로그램 접수일로부터 3년
전화번호	프로그램 안내 관련 알림 발송

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?       예(  ) 아니오(  )

❚개인 초상권 활용 동의

내 용	수집목적	보유 및 이용 기간
개인 초상이 포함되어 있는 사진 및 영상	프로그램 기록 및 향후 홍보를 위한 목적	해당 프로그램 접수일로부터 5년

상기와 같이 개인 초상권 활용에 동의하십니까?                        예(  ) 아니오(  )

❚동의거부권리

개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부할 수 있으며, 이 경우 프로그램 참가에 제한됩니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

2024년      월      일      성명 :              서명 또는 ( 인 )

재단법인 시흥시청소년재단 시흥시청소년수련관장 귀하