2025년 시흥시청소년수련관

청소년 오케스트라 참가 신청서

● 기초사항

사진 (3cm×4cm)	인적 사항	이 름		주민등록번호	-
		연락처	본 인 :	집 전 화
			보호자 :	E-mail
학 교	학교 학년 반			dovol 아이디
주 소
신청파트	시흥시 청소년오케스트라 ( 악기 : )

● 자기소개

자기소개
지원사유
기타사항

2025년   월   일

응시자 :                (서명)

보호자 :                (서명)

재단법인 시흥시청소년재단 시흥시청소년수련관

개인정보 수집·이용 동의서

본 신청서에 기재한 본인의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정에 따라

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1. 수집·이용 목적

개인정보는 공지사항 전달, 본인확인, 개인 식별, 이용 관련 안내를 목적으로 수집하며 목적 이외의 용도로는

사용되지 않습니다.

2. 수집항목

○ 신청서 포함 내역

서식	청소년 오케스트라 신청서
수집항목	성명, 성별, 주민번호, 주소, 연락처, 휴대폰 번호, 사진

3. 처리 및 보유기간 ※ 보유근거: 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제 26조 1호

○ 회원신청 : 3년 보관 후 폐기

○ 회원관리프로그램 정보 : 회원 탈퇴 전까지 보관 후 회원 탈퇴 시 삭제

4. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부 ※ 관련법률: 개인정보보호법 제15조 2항 4호

개인정보 보유주체는 개인정보 및 고유식별정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부

시 시흥시청소년수련관의 프로그램 참가에 제한이 있음을 알려드립니다.

필수 동의 (공통)	개인정보(기본) 수집에 대한 동의
	본인은 상기내용에 대하여 충분한 설명을 듣고 내용을 읽어보았으며, 이를 이해하여 동의합니다.
	동의함 □ 동의하지 않음 □

선택 동의 1번	프로그램 홍보 및 정보 전송을 위한 개인정보 이용 및 정보 광고 수신동의
	청소년수련관은 공지사항/정보 안내를 위한 문자를 발송할 수 있습니다.
	동의함 □ 동의하지 않음 □
	본인은 상기내용에 대하여 충분한 설명을 듣고 내용을 읽어 보았으며, 이를 이해하여 동의합니다.

선택 동의 2번	초상권과 관련하여 동의
	청소년수련관은 프로그램 활동 사진을 공개 할 수 있습니다.
	동의함 □ 동의하지 않음 □
	본인은 상기내용에 대하여 충분한 설명을 듣고 내용을 읽어 보았으며, 이를 이해하여 동의합니다.

※ 개인정보침해의 신고 및 상담 등 문의사항 : 개인분쟁조정위원회(www.1336.or.kr): 118(ARS 내선3번)

※ 개인정보 분야 담당자 연락처 : 시흥시청소년수련관 (Tel.031-315-1890)